Recomendaciones para la vacunación en pacientes con esclerosis múltiple candidatos a terapias inmunosupresoras: documento de consenso español / Recommendations for vaccination in patients with multiple sclerosis who are eligible for immunosuppressive therapies: Spanish consensus statement

ANTECEDENTES: La reciente aparición de terapias de alta efectividad para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM), con potencial riesgo de complicaciones infecciosas, obliga plantear estrategias de prevención y minimización de riesgos. La vacunación constituye una parte esencial del manejo de estos pacientes. Este consenso recoge una serie de pautas y escenarios prácticos de vacunación en pacientes adultos con EM candidatos a tratamiento inmunosupresor. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo un consenso de tipo formal. Tras definir el alcance del documento, se realizó una búsqueda bibliográfica de vacunación en pacientes con EM, así como guías de vacunación específicas de pacientes inmunosuprimidos y en tratamiento biológico con otras enfermedades. Para la formulación de las recomendaciones se empleó la metodología de Modified Nominal Group Technique. DESARROLLO: La vacunación en pacientes candidatos a tratamiento inmunosupresor se debe plantear antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor siempre que la situación clínica del paciente lo permita. Se recomendarán tanto aquellas indicadas en el calendario vacunal del adulto, como algunas específicas, en función de la inmunidad previa. Si ya está instaurado el tratamiento inmunosupresor las vacunas vivas atenuadas estarán contraindicadas. Para aquellas vacunas que dispongan de un correlato de protección se recomienda monitorizar la respuesta serológica transcurridos de uno a 2 meses de la última dosis

BACKGROUND: The recent development of highly effective treatments for multiple sclerosis (MS) and the potential risk of infectious complications require the development of prevention and risk minimisation strategies. Vaccination is an essential element of the management of these patients. This consensus statement includes a series of recommendations and practical scenarios for the vaccination of adult patients with MS who are eligible for highly effective immunosuppressive treatments. METHODOLOGY: A formal consensus procedure was followed. Having defined the scope of the statement, we conducted a literature search on recommendations for the vaccination of patients with MS and specific vaccination guidelines for immunosuppressed patients receiving biological therapy for other conditions. The modified nominal group technique methodology was used to formulate the recommendations. DEVELOPMENT: Vaccination in patients who are candidates for immunosuppressive therapy should be considered before starting immunosuppressive treatment providing the patient's clinical situation allows. Vaccines included in the routine adult vaccination schedule, as well as some specific ones, are recommended depending on the pre-existing immunity status. If immunosuppressive treatment is already established, live attenuated vaccines are contraindicated. For vaccines with a correlate of protection, it is recommended to monitor the serological response in an optimal interval of 1-2 months from the last dose

Aire conjuntival tras neurocirugía / Conjunctival air after neurosurgery

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Guía de tratamiento del deterioro de la marcha con fampridina de liberación prolongada (Fampyra (R)) en pacientes con esclerosis múltiple / A guide to treating gait impairment with prolonged-release fampridine (Fampyra(R)) in patients with multiple sclerosis

INTRODUCCIÓN: La alteración de la marcha es frecuente en la esclerosis múltiple (EM) y tiene un gran impacto negativo en los pacientes pues conlleva a la pérdida progresiva de autonomía personal y social, y de productividad laboral. Esta guía pretende establecer recomendaciones para la evaluación del deterioro de la marcha y el uso de fampridina de liberación prolongada (fampridina-LP) como tratamiento de pacientes con EM y deterioro de la marcha en España. DESARROLLO: Fampridina-LP a dosis de 10 mg cada 12 h es actualmente el único fármaco autorizado para mejorar el trastorno de la marcha en adultos con EM. En la práctica clínica, el fármaco ha demostrado además que mejora de forma significativa la calidad de vida de los pacientes que responden al tratamiento. La respuesta se puede evaluar mediante la prueba cronometrada de la marcha de 25 pies (T25FW) o el cuestionario MSWS-12 que deben realizarse antes y después del inicio del tratamiento. El tiempo mínimo recomendado para evaluar la respuesta inicial es de 2 semanas. Para considerar a un paciente como respondedor y continuar el tratamiento debe presentar, según indica la ficha técnica, una disminución en el tiempo T25FW o mejoría en el MSWS-12. Se recomienda realizar las revaluaciones al menos cada 6 meses. En los casos en que se considere la valoración de la calidad de vida, se recomienda la utilización del cuestionario de salud Short Form-36 (SF-36) o la escala MS Impact Scale-29 (MSIS-29). Es un fármaco en general bien tolerado y con buen perfil de seguridad. Se recomienda su administración en ayunas y control periódico de la función renal. CONCLUSIONES: Estas recomendaciones permiten garantizar una prescripción eficiente y más segura, y ayudan al manejo de fampridina-LP como tratamiento del deterioro de la marcha en pacientes adultos con EM en España

INTRODUCTION: Gait impairment, a frequent sign in multiple sclerosis (MS), places a major burden on patients since it results in progressive loss of personal and social autonomy, along with work productivity. This guide aims to provide recommendations on how to evaluate gait impairment and use prolonged-release fampridine (PR-fampridine) as treatment for MS patients with gait impairment in Spain. DEVELOPMENT: PR-fampridine dosed at 10 mg every 12hours is currently the only drug approved to treat gait impairment in adults with MS. Additionally, PR-fampridine has been shown in clinical practice to significantly improve quality of life (QoL) in patients who respond to treatment. Treatment response can be assessed with the Timed 25-Foot Walk (T25FW) or the 12-item MS Walking Scale (MSWS-12); tests should be completed before and after starting treatment. The minimum time recommended for evaluating treatment response is 2 weeks after treatment onset. Patients are considered responders and permitted to continue the treatment when they demonstrate a decrease in their T25FW time or an increase in MSWS-12 scores. A re-evaluation is recommended at least every 6 months. The SF-36 (Short Form-36) and the MSIS-29 (MS Impact Scale-29) tests are recommended for clinicians interested in performing a detailed QoL assessment. This drug is generally well-tolerated and has a good safety profile. It should be taken on an empty stomach and renal function must be monitored regularly. CONCLUSIONS: These recommendations will help ensure safer and more efficient prescription practices and easier management of PR-fampridine as treatment for gait impairment in Spanish adults with MS

Evaluación de las evidencias y calidad de las guías de práctica clínica sobre deterioro de la integridad cutánea: úlceras y heridas crónicas / Assessment of evidence and quality of clinical practice guidelines on deterioration of skin integrity: ulcers and chronic wounds

Fundamento: La situación epidemiológica, sociosanitaria y económica que rodea al deterioro de la integridad cutánea supone un gran problema para el sistema sanitario. Su prevención y tratamiento crea incertidumbre y variabilidad profesional siendo prioritario contar con buenas Guías de Práctica Clínica (GPC). El objetivo fue conocer la calidad de las GPC sobre prevención y tratamiento de úlceras por presión (UPP), úlceras venosas de la pierna (UVP) y úlceras de pie diabético (UPD). Metodología: Revisión sistemática de la calidad de GPC españolas e internacionales sobre UPP, UVP y UPD. Búsqueda bibliográfica en fuentes especializadas. Selección de GPC con antigüedad no superior a 5 años (2010-2015). Uso del Instrumento AGREE II y revisión por 4 expertos. Estadística descriptiva. Resultados: Veintitrés GPC (10 UPP, 6 UVP y 7 UPD); de ellas, 4 eran españolas y 19 internacionales. Fueron consideradas «muy recomendables» 8 GPC sobre UPP, 3 de UVP y 5 de UPD. El Dominio nº 2 (participación) y el Dominio nº 5 (aplicabilidad) fueron los peor valorados. La calidad de la evidencia fue «muy buena» en 19 GPC. La mejor GPC fue la inglesa de la NICE (UPP), la australiana de la AWMA (UVP) y la canadiense de la RNAO (UPD). Conclusiones: Se observa una buena calidad metodológica en las GPC sobre UPP y UPD, pero habría que mejorar en las UVP. En general, habría que aumentar la participación de los usuarios, y describir las posibles barreras para la implementación de las GPC en la práctica clínica (AU)

Background: The epidemiological, social, and economic situation that surrounds the deterioration of skin integrity is a big problem for the health system. Its prevention and treatment create uncertainty and professional variability and it remains a priority to have good clinical practice guidelines (CPG). The objective was to determine the quality of the CPG on prevention and treatment of pressure ulcers (PU), venous ulcers of the leg (VUL) and diabetic foot ulcers (DFU). Methodology: Systematic review of the quality of Spanish and international CPG on PU, VUL and DFU. Bibliographic search in specialized sources. Selection of CPG, not older than 5 years (2010-2015). Use of the AGREE Instrument II and revision by 4 experts. Descriptive statistics. Results: Twenty-three CPG (10 PU, 6 VUL and 7 DFU), of which 4 were Spanish and 19 international. Eight CPG on PU, 3 VUL and 5 DFU were considered «Highly Recommended». Domain nº 2 (participation) and Domain nº 5 (applicability) were the worst valued. The quality of the evidence was «very good» in 19 GPC. The best CPG were the British NICE (PU), the Australian AWMA (VUL) and the Canadian RNAO (DFU). Conclusions: We observed a good methodological quality in the CPG on PU and DFU, but there needs to be improvement in the VUL. In general, it would be necessary to increase the participation of users, and describe possible barriers for the implementation of the CPG in clinical practice (AU)

Consenso español actualizado sobre el uso del natalizumab (Tysabri(R))-2013 / Spanish consensus on the use of natalizumab (Tysabri (R))-2013

Introducción: Natalizumab es un tratamiento que ha demostrado ser muy eficaz en los ensayos clínicos y muy efectivo en la práctica clínica en los pacientes con esclerosis múltiple recurrente-remitente, en cuanto a la reducción del número de brotes, enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y variables de resonancia magnética. Sin embargo, el fármaco se ha asociado con el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Los nuevos datos aparecidos sobre la monitorización de los pacientes en tratamiento, el diagnóstico, y manejo de la LMP y otros temas de interés como la actuación ante la suspensión del natalizumab se han incorporado en esta actualización del primer consenso sobre el uso del natalizumab publicado en el 2011. Material y métodos: En esta actualización se procedió con la misma metodología que la del primer consenso. Un grupo de expertos españoles en esclerosis múltiple (los autores de esta actualización) revisaron toda la bibliografía disponible sobre natalizumab hasta la fecha, y basándose en su experiencia clínica definieron los temas relevantes a actualizar. Un primer borrador se sometió a ciclos de revisión hasta llegar a la versión final. Resultados y conclusiones: Los estudios de práctica clínica han demostrado que el cambio a natalizumab es más efectivo que el cambio entre inmunomoduladores, y apoyan una mayor conveniencia del tratamiento temprano con natalizumab frente a una utilización más tardía como terapia de rescate. A pesar de ser un fármaco muy eficaz, se deben tener en cuenta los posibles efectos adversos y, en particular, la probabilidad de desarrollar LMP. El neurólogo debe explicar al paciente en detalle los riesgos y beneficios del tratamiento frente al riesgo de la esclerosis múltiple usando términos comprensibles. Antes de empezar el tratamiento, deben estar disponibles las pruebas de laboratorio y las imágenes de resonancia magnética que permitan hacer un seguimiento adecuado. El riesgo de LMP debe estratificarse en alto, medio y bajo de acuerdo con la presencia o ausencia de anticuerpos frente al virus JC, antecedente de tratamiento inmunosupresor y duración del tratamiento. La presencia de anticuerpos antivirus JC, aunque significativa, no se puede tomar como una contraindicación absoluta para el natalizumab. La presente actualización establece unas recomendaciones generales, pero los neurólogos deben aplicar su experiencia clínica para hacer un seguimiento individualizado de los pacientes

Introduction: Natalizumab treatment has been shown to be very efficacious in clinical trials and very effective in clinical practice in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis, by reducing relapses, slowing disease progression, and improving magnetic resonance imaging patterns. However, the drug has also been associated with a risk of progressive multifocal leukoencephalopathy (PML). The first consensus statement on natalizumab use, published in 2011, has been updated to include new data on diagnostic procedures, monitoring for patients undergoing treatment, PML management, and other topics of interest including the management of patients discontinuing natalizumab. Material and methods: This updated version followed the method used in the first consensus. A group of Spanish experts in multiple sclerosis (the authors of the present document) reviewed all currently available literature on natalizumab and identified the relevant topics would need updating based on their clinical experience. The initial draft passed through review cycles until the final version was completed. Results and conclusions: Studies in clinical practice have demonstrated that changing to natalizumab is more effective than switching between immunomodulators. They favour early treatment with natalizumab rather than using natalizumab in a later stage as a rescue therapy. Although the drug is very effective, its potential adverse effects need to be considered, with particular attention to the patient's likelihood of developing PML. The neurologist should carefully explain the risks and benefits of the treatment, comparing them to the risks of multiple sclerosis in terms the patient can understand. Before treatment is started, laboratory tests and magnetic resonance images should be available to permit proper follow-up. The risk of PML should be stratified as high, medium, or low according to presence or absence of anti-JC virus antibodies, history of immunosuppressive therapy, and treatment duration. Although the presence of anti-JC virus antibodies is a significant finding, it should not be considered an absolute contraindication for natalizumab. This update provides general recommendations, but neurologists must use their clinical expertise to provide personalised follow-up for each patient

Recomendaciones para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores en la esclerosis múltiple / Recommendations for the clinical use of motor evoked potentials in multiple sclerosis

Objetivo: Establecer una guía clínica para la utilización clínica del estudio de potenciales evocados motores (PEM) en el diagnóstico y el seguimiento de la esclerosis múltiple (EM). Disponer de unas recomendaciones para la utilización clínica de los PEM contribuye a racionalizar y optimizar los recursos en el proceso diagnóstico y de seguimiento en los pacientes con EM. Método: Hemos llevado a cabo una extensa revisión de la literatura médica y puesto en común nuestros propios datos para consensuar recomendaciones para el uso clínico de los PEM en el estudio de la EM. Resultados: Los PEM contribuyen, junto con la resonancia magnética medular o cerebral, al diagnóstico y evaluación de los pacientes cuyo inicio clínico es un síndrome medular, que presentan hallazgos de neuroimagen poco específicos o que presentan criterios clínicos de EM con neuroimagen cerebral normal. Conclusiones: Es aconsejable realizar un estudio de potenciales evocados multimodales en pacientes con sospecha de EM para documentar la afectación de la vía motora como apoyo al diagnóstico de diseminación en espacio (AU)

Objective: To establish clinical guidelines for the clinical use and interpretation of motor evoked potentials (MEP) in diagnosing and monitoring patients with multiple sclerosis (MS). Recommendations for MEP use and interpretation will help us rationalise and optimise resources used in MS patient diagnosis and follow up. Method: We completed an extensive literature review and pooled our own data to produce a consensus statement with recommendations for the clinical use of MEPs in the study of MS. Results: MEPs, in addition to spinal and cranial magnetic resonance imaging (MRI), help us diagnose and assess MS patients whose disease initially presents as spinal cord syndrome and those with non-specific brain MRI findings, or a normal brain MRI and clinical signs of MS. Conclusions: Whenever possible, a multimodal evoked potential study should be performed on patients with suspected MS in order to demonstrate involvement of the motor pathway which supports a diagnosis of dissemination in space (AU)

Consenso español sobre la utilización de natalizumab (Tysabri ®) - 2011 / Spanish consensus on the use of natalizumab (Tysabri ®) - 2011

Introducción: Natalizumab es un tratamiento que ha demostrado ser muy eficaz en los pacientes con esclerosis múltiple recurrente-remitente (EMRR) en cuanto a la reducción del número de brotes y al enlentecimiento de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el fármaco se ha asociado con el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). El objetivo de este artículo es proporcionar una posición consensuada sobre la valoración y estratificación de este riesgo y mejorar el manejo de los pacientes tratados con natalizumab.Desarrollo: En una reunión inicial de expertos en EM (los autores de este consenso), se perfilaron los temas de interés que fueron asignados a los asistentes para su desarrollo ulterior. Los temas incluían cómo establecer el beneficio y el riesgo en general, la estratificación para el riesgo de LMP, cómo informar a los pacientes de los beneficios y riesgos, cómo realizar el seguimiento del paciente en tratamiento y tras la suspensión del fármaco. Durante la fase de redacción, se revisó toda la información disponible, publicada o presentada en reuniones internacionales. Después de varios ciclos de revisión y de reuniones, se produjo el borrador final.Conclusiones: A pesar de ser un fármaco muy eficaz, la decisión de prescribir natalizumab debe ser tomada con cuidado por los posibles efectos adversos y en particular, el riesgo de LMP. El neurólogo debe explicar al paciente en detalle los riesgos y beneficios del tratamiento, en términos comprensibles para el paciente. Antes de empezar el tratamiento, deben estar disponibles las pruebas de laboratorio y las imágenes de resonancia magnética (RM) que permitan comparaciones en el futuro, en caso de sospecha de LMP. El riesgo de LMP debe estratificarse en alto, medio y bajo de acuerdo con la presencia o ausencia de anticuerpos frente al virus JC, antecedente de tratamiento inmunosupresor y duración del tratamiento (AU)

Introduction: Natalizumab is very effective at reducing relapses and delaying disease progression in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS). However, treatment has also been associated with a risk of progressive multifocal leukoencephalopathy (PML). The aim of this article is to provide a consensus view on the assessment and stratification of these risks, and to improve the management of natalizumab-treated patients.Development: At an initial meeting of experts on multiple sclerosis (the authors of this consensus), the relevant topics of the consensus were determined and assigned for further elaboration. Topics included how to establish benefit and risk in general, stratification for risk of PML, informing patients of benefits/risks, and how to monitor patients during treatment and after discontinuing treatment. During the drafting phase, all available information published or presented at international meetings was reviewed. After a series of review sessions and meetings, the final draft was produced. Conclusions: Although natalizumab is a very effective drug, its use needs to be considered carefully in view of possible adverse effects and the risk of PML in particular. The neurologist should carefully explain the risks and benefits of treatment in terms the patient can best understand. Before starting treatment, baseline laboratory tests and magnetic resonance imaging (MRI) should be available for future comparisons in the event of suspected PML. The risk of PML should be stratified into high, medium and low risk groups according to presence or absence of anti-JC virus antibodies, prior immunosuppressive therapy, and treatment duration. The follow-up, and frequency of MRI scans in particular, should depend on the risk group to which patient belongs. As our understanding of the risk factors for PML develops, it should be possible to offer patients increasingly individualised therapy (AU)

Esclerosis múltiple de comienzo tardío / Late onset multiple sclerosis

Introducción: La esclerosis múltiple de comienzo tardío (EMCT) es una entidad infrecuente y no bien caracterizada, que suele plantear dificultades diagnósticas. Objetivos: Estudio retrospectivo de una serie hospitalaria de EMCT (primer síntoma a partir de los 50 a˜nos). Pacientes y métodos: Se estudiaron factores demográficos, síntomas iniciales, retraso diagnóstico, grado de discapacidad en el momento del diagnóstico, formas clínicas evolutivas y hallazgos en estudios de LCR, PEV y RM. Resultados: Se incluyeron 18 pacientes (12 mujeres y 6 varones) con EMCT (4,8% del total de la serie estudiada). Los síntomas iniciales mas frecuentes fueron déficits motores (33%), de afectación de múltiples sistemas (33%) y cerebelosos (16%). Las formas clínicas evolutivas (todos los casos con un seguimento mínimo de 5 a˜nos tras el diagnóstico) fueron: EM-PP (62%), EM-SP (22%) y EM-RR (16%). La EDSS en el momento del diagnóstico era superior a 4 en un tercio de los pacientes; el retraso diagnóstico superó los 5 a˜nos en dos tercios de los casos. El estudio de RM cerebral resultó anormal y compatible con EM en todos los pacientes y cumplía criterios de Barkhof en 12 (67%). Las BOC resultaron positivas en el 64% de los pacientes en los que fueron determinadas; los PEV estaban alterados en el 73% de los casos estudiados. Los diagnósticos erróneos previos mas frecuentes fueron patología cerebrovascular y mielopatía espondiloartrósica cervical. Conclusiones: La EMCT suele manifestarse con déficits motores o de múltiples sistemas, que progresan desde su inicio; se diagnostica con retraso, cuando hay ya un grado de discapacidad importante. El estudio de RM cerebral y medular, en conjunción con los PEV y BOC en el LCR facilita su diagnóstico. Patología cerebrovascular isquémica y mielopatía cervical son los diagnósticos erróneos más habituales (AU)

Introduction: Late onset multiple sclerosis (LOMS) is an unusual entity, poorly characterised and difficult to diagnose. Objective: To study a series of patients with LOMS (presentation of the first symptom of disease after the age of 50 years). Patients and methods: In this retrospective study we review demographic characteristics, first onset symptom, diagnostic delay, disability at the time of diagnosis (EDSS), disease course and findings in SCF, VEP and MRI studies. Results: We included 18 patients (12 F and 6M) with LOMS (4.8% of the total). The most frequent first symptoms were motors deficits (33%), multisystem deficits (33%) and cerebellum disorder (16%). Clinical course (all the cases with a minimal follow-up of 5 years after the diagnosis): primary progressive-MS (62%), secondary progressive-MS (22%), relapsing-remitting-MS (16%). The initial EDSS score was higher than 4 points in one third of patients and diagnosis delay was over 5 years in two thirds of cases. The cerebral MRI study was abnormal and compatible with MS in all patients and fulfilled the Barkhof criteria in 12 (67% of cases). Oligoclonal IgG bands were positive in the 64% of patients in the CSF study and VEP were abnormal in the 73%. The most frequent wrong diagnoses were cerebrovascular disorders and spondyloarthritic cervical myelopathy. Conclusions: LOMS course is often primary, progressive and motor and multisystem symptoms are the most frequent. The diagnosis is usually delayed and when it is made patients have a high disability score. The findings of cerebral and spinal MRI, CSF and VEP studies are of high diagnostic yield. Cerebrovascular disorders and spondyloarthritic cervical myelopathy are the most important entities in the differential diagnosis of LOMS (AU)

Recomendaciones para la utilización e interpretación de los estudios de resonancia magnética en la esclerosis múltiple / Recommendations for using and interpreting magnetic resonance imaging in multiple sclerosis

Objetivo: Establecer unas recomendaciones para utilizar e interpretar la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico y el seguimiento de la esclerosis múltiple (EM).Método: Basados en una extensa revisión de la literatura y en su propia experiencia personal, un grupo de expertos en EM consensuaron unas recomendaciones con este objetivo.Resultados: Siempre que sea posible se debe practicar un estudio de RM craneal en el diagnóstico o la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de EM. Un estudio de RM espinal debe realizarse en todo paciente cuyo inicio clínico es un síndrome medular, cuando los hallazgos de la RM cerebral sean poco específicos o cuando el estudio de RM cerebral sea normal en pacientes diagnosticados clínicamente de EM. Los estudios cerebrales deben efectuarse con técnicas de reposicionamiento adecuadas y combinando secuencias ponderadas en densidad protónica, T2 y fast-FLAIR. Es obligado utilizar contraste siempre que se pretenda determinar diseminación temporal o espacial de las lesiones desmielinizantes para el diagnóstico inicial, o para determinar actividad inflamatoria o progresión lesional en los estudios de seguimiento. Conclusiones: Disponer de unas recomendaciones para la utilización y la interpretación de los estudios de RM en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con EM debe servir para racionalizar los recursos y para optimizar los resultados clínicos derivados de su práctica (AU)

Objective: To establish recommendations for using and interpreting magnetic resonance imaging (MRI) results in the diagnosis and follow up of multiple sclerosis (MS).Method: Based on an extensive review of the literature and on their own experience, an expert group on MS produced a consensus on recommendations for using and interpreting MRI results in the diagnosis and follow up MS. Results: A brain MRI must be performed whenever possible in the initial diagnosis and assessment of patients suspected with MS. A spinal MRI study should be performed on all patients whose clinical onset shows signs of spinal cord syndrome, when the brain MRI findings are not very specific or when the brain MRI is normal in patients diagnosed clinically with MS. Cranial studies should be performed using appropriate repositioning techniques and different MR sequences, such as proton-density and T2-weighted fast spin-echo, and Fast-FLAIR. The use of contrast is mandatory whenever attempting to determine the temporal and spatial dissemination of demyelinating lesions for the initial diagnosis, or to determine inflammatory activity or lesion progression in follow up studies. Conclusions: The use of recommendations for using and interpreting MRI results in the diagnosis and follow up MS should help to rationalise resources and optimise the clinical results arising from its practice (AU)

Evolución clínica de pacientes con esclerosis múltiple tratados con citostáticos por cáncer / Clinical course of multiple sclerosis in patients treated with immunosuppressive drugs for cancer

Introducción. Aunque los citostáticos en dosis bajas se usan en la esclerosis múltiple (EM) por su efecto inmunosupresor, sus efectos secundarios a largo plazo limitan su utilización. En cambio, su uso es necesario en aquellos pacientes con EM que desarrollan un cáncer, pudiendo mejorar no sólo el cáncer, sino también su EM. Casos clínicos. Presentamos cuatro mujeres con EM clínicamente definida sin tratamiento previo que recibieron diversos citostáticos (cisplatino, 5-fluorouracilo, leucovorín, ciclofosfamida, adriamicina, tamoxifeno y anastrozol) tras haber desarrollado una neoplasia: cáncer de mama (2), cáncer de colon (1) y cáncer de parótida (1). Describimos la evolución clínica y de la neuroimagen tras haber sido tratadasdel cáncer con tratamiento inmunosupresor. Ninguna de las pacientes ha vuelto a presentar brotes de su EM. Las cuatro mejoraron y continúan clínicamente estables después de haber sido tratadas de su neoplasia. Una paciente está en tratamiento con interferón-beta 1a intramuscular semanal en el momento actual, mientras que las otras tres no reciben tratamiento alguno.En los estudios de resonancia magnética no se evidenciaron cambios significativos después del tratamiento en tres pacientes, mientras que en la otra se apreció una disminución en el número de lesiones (FLAIR) y carga lesional (T2). Conclusiones.Podrían no existir citostáticos específicos en el tratamiento de la EM. Aunque no son un tratamiento de primera elección, el tratamiento con citostáticos podría ser una opción terapéutica en los enfermos fundamentalmente con una evolución clínica más agresiva

Introduction. The risk of side effects secondary to global and non-specific immune suppression has limited the systematic application of immunosuppressive therapy in multiple sclerosis (MS). However, when a patient with MS develops a cancer, cytostatic drugs as treatment for the neoplastic process may induce improvement not only of the cancer but also of MS. Case reports. We present a series of four women with clinically defined MS and subjected to cytostatic therapy (cisplatin,5-fluorouracil, leukovorin, adriamycin, tamoxifen and anastrozole) after the development of cancer: two presented breast cancer, one colon cancer, and the fourth parotid gland malignancy. Their clinical and neuroimaging course is described, following chemotherapy for the malignant disease. None of the patients have suffered further MS outbreaks. The four womenhave improved and remain clinically stable after neoplastic treatment. Magnetic resonance imaging showed persistence of the same lesion burden in three patients, and reduction in the other. At the present one patient receives weekly intramuscular interferon-beta 1a, whereas the other did not received any treatment. Conclusions. Probably there are no specific cytostaticsfor MS. Immunosuppressive therapy could be a therapeutic option among patients with an aggressive clinical course

Ruptura espontánea de quiste renal simple en el sistema pielocalicial. Evolucion desde Bosniak I a IIF / Spontaneous rupture of a simple renal cyst to the pyelocalyceal system. Evolution from Bosniak I to IIF

Objetivo: Comunicar un caso de ruptura espontánea de quiste renal simple en el sistema pielocalicial. Métodos: Exponemos el caso de una paciente de 47 años afecta de un quiste renal simple (Bosniak I) de 17 centímetros y de una litiasis renal ipsilateral. La paciente presentó una infección urinaria acompañada de fiebre y dolor lumbar, comprobándose después mediante TAC el drenaje espontáneo del quiste a la vía urinaria. Resultados: El quiste una vez drenado, se redujo en tamaño y se calcificó. Las calcificaciones son gruesas y nodulares. Actualmente presenta un quiste clasificable como Bosniak IIF. Conclusión: Los quistes renales simples pueden, bajo distintas circunstancias, romperse y drenar hacia la vía urinaria (AU)

Objective: To report the spontaneous rupture of a renal cyst into the adjacent pyelocalyceal collec-ting system. Methods: We present the case of a 47 year old woman with a 17 centimeter simple renal cyst (Bosniak I) as well as ipsilateral nephrolithiasis. The patient had a febrile urinarytract infection with flank pain. A subsequent CT scan revealed that this cyst spontaneously ruptured into the renal pelvis. Results: Follow up evaluations showed the former cyst has decreased in size and contain thick and nodular calcifications. At present it is a Bosniak IIF cyst. Conclusion: Simple renal cysts can spontaneously rupture and drain into the adjacent renal collecting system (AU)

Resonancia magnética y estado epiléptico / Magnetic resonance imaging and epileptic status

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Índice tobillo-brazo en pacientes con diabetes mellitus: prevalencia y factores de riesgo / Ankle-brachial index in patients with diabetes mellitus: prevalence and risk factors

Introducción. Los pacientes diabéticos presentan una elevada morbimortalidad cardiovascular. El índice tobillo-brazo (ITB) es un método sencillo, barato y reproducible para detectar la existencia de enfermedad vascular periférica y mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular en esta población. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la prevalencia de un ITB bajo y de un ITB patológico en pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 60 años y conocer los factores que se asocian con su presencia. Pacientes y métodos. Fueron estudiados 1.360 sujetos de entre 60 y 79 años de edad, 213 de ellos diabéticos, sin clínica de claudicación intermitente, que accedieron de forma voluntaria a realizarse un ITB en su Centro de Salud. A todos ellos se les determinaron sus factores de riesgo cardiovascular. Se consideró un ITB bajo a un valor < 0,9 y un ITB patológico a un valor < 0,9, ≥ 1,4 o incompresible. Resultados. La prevalencia de un ITB bajo en pacientes con y sin diabetes fue del 11,3% y del 4,3% y la de un ITB patológico del 18,8% y del 7%, respectivamente. Los factores que se asociaron con un ITB bajo o patológico en la población diabética fueron el sexo, la edad, los años de evolución de la diabetes, el tratamiento antidiabético recibido y la presencia o no de enfermedad vascular en otro territorio. En el análisis multivariante sólo la edad (OR: 1,15; IC 95%: 1,04-1,27) y los años de evolución de la diabetes (OR: 1,05; IC 95%: 1,01-1,10) permanecieron significativos. La prevalencia de un ITB patológico fue similar en sujetos diabéticos sin enfermedad cardiovascular que en pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular previa. Conclusión. La prevalencia de un ITB bajo o patológico es elevada en los pacientes diabéticos, siendo dependiente de la edad, los años de evolución de la diabetes y la presencia de enfermedad vascular a nivel coronario o cerebral (AU)

Introduction. Diabetic patients have a high cardiovascular morbidity and mortality rate. Ankle brachial index (ABI) is an available, straightforward and reproducible method for the detection of peripheral vascular disease and for improving risk stratification in this population. The objective of our study was to evaluate the prevalence of a low and a pathological ABI in type 2 diabetics older than 60 years and to study the risk factors associated with its development. Patients and methods. 1,360 subjects between 60 and 79 years, 213 of them diabetics, without symptoms of intermittent claudication and who gave their consent to have an ABI measurement in their primary care center were included in the study. Cardiovascular risk factors were evaluated in all participants. An ABI < 0.9 was considered low and a value < 0.9, ≥ 1.4 or non-compressible was considered pathological. Results. Prevalence of a low ABI in subjects with or without diabetes was 11.3% and 4.3% and prevalence of a pathological ABI was 18.8% and 7%, respectively. Factor associated with a low or pathological ABI were gender, age, duration of diabetes, the type of antidiabetic treatment and the presence of vascular disease in another vascular bed. After multivariate adjustment, only age (OR: 1.15; 95% CI: 1.04-1.27) and duration of diabetes (OR: 1.05; 95% CI: 1.01-1.10) continue being significant. The prevalence of a pathological ABI did not differ between diabetics without vascular disease and non-diabetics with previous cardiovascular disease. Conclusion. The prevalence of a low or pathological ABI is elevated in diabetic subjects and relates with age, duration of diabetes and the presence of vascular disease in another vascular bed (AU)

Valoración de la composición corporal de los jugadores de un equipo de fútbol a lo largo de una liga, según su posición en el terreno de juego / Body composition evaluation of Spanish soccer players according to their field position during a soccer season

Hemos estudiado, mediante técnica antropométrica, los 23 componentes del Zamora C.F. perteneciente a la 2ª División B del fútbol español. Valoramos 12 variables antropométricas además del porcentaje graso según la fórmula de Yuhasz-Carter y la composición corporal (método tetracompartimental). Se realizó un estudio del equipo por posición en el terreno de juego. Para la comparación de los grupos hemos utilizado análisis de la varianza (ANOVA) para medidas repetidas. En general, hemos constatado una adecuada evolución de la composición corporal a medida que avanzaba la temporada, con un aumento en el porcentaje de peso muscular y una disminución progresiva en el peso graso. Según la demarcación en el terreno de juego, todos los componentes, excepción hecha de los porteros, mostraron una disminución del peso graso a medida que avanzaba la temporada y un aumento del peso muscular. Observamos que la composición corporal más adecuada se produjo a mitad de la temporada futbolística

Using an anthropometric technique, we studied the 23 members of the Zamora Football Club team, belonging to the 2nd Division B of the Spanish National League. We assessed 12 anthropometric variables, together with the percentage of fat, according to the formula of Yuhasz-Carter, and body composition (tetracompartmental model). A study based on the position of the players on the field was conducted. For group comparisons, analysis of variance (ANOVA) for repeated measures was employed. Overall, we observed an appropriate evolution of the body composition of the players as the season advanced, with an increase in the percentage of muscle weight and a progressive decrease in fat weight. Depending on the position played in the field, all the team members (with the exception of the goal-keeper) showed a decrease in fat weight and an increase in muscle weight as the season advanced. We also observed that the most suitable body composition was attained mid-season

Síndrome SUNCT secundario a dolicomegabasilar / SUNCT syndrome secondary to megadolichobasilar anomaly

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Kinanthropometric assessment of a football team over one season

We studied the 23 components of the ZamoraFootball Club team, from the second division Bof the Spanish football league, along one season.Seventeen anthropometric variables were studied,together with the percentage of fat accordingto the Carter formula and body composition(tetracompartmental model). Analysis of variance(ANOVA) was employed for comparisons amonggroups (p<0.05).In general, the team was found to show a suitableanthropometric development along the season.Both weight and the Body Mass Index decreasedalong the period studied. With theexception of the suprailiac fold, fat folds decreasedas from the first measurement. Fatweight declined, as did its percentage, significantdifferences being observed between the measurementsmade at the end of the season and theprevious measurements taken. A discrete increasein bone and muscle weight was observed (AU)

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Variaciones estacionales de los brotes en pacientes con esclerosis múltiple / Seasonal variations in the outbreaks in patients with multiple sclerosis

Introducción. En la etiología y la patogenia de la esclerosis múltiple (EM) se ha sugerido un factor ambiental como componente esencial del proceso de la enfermedad, y diversos estudios sugieren además una relación entre las estaciones del año y la aparición de brotes. Objetivo. Estudiar la posible relación entre las variaciones estacionales y la aparición de brotes en pacientes con formas remitentes-recurrentes de EM. Pacientes y métodos. Estudiamos 31 pacientes durante el período comprendido entre 1997 y 2002 y calculamos la tasa de incidencia mensual y trimestral de los brotes. La evaluación estadística de los resultados se realizó aplicando el test de Chi-cuadrado . Resultados. Observamos una mayor incidencia de brotes en los meses de verano (más en junio) y una menor incidencia en invierno (menos en diciembre), con diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones. En nuestros pacientes existe una relación estacional de los brotes de la EM, con un número mayor en los meses cálidos y menor en los meses fríos

Introduction. It has been suggested that there is an environmental factor at play in the aetiology and pathogenesis of multiple sclerosis (MS) that acts as an essential component of the disease process, and a number of studies also point to a relationship between the seasons of the year and the appearance of outbreaks. Aims. Our aim was to study the possible relation between seasonal variations and the appearance of outbreaks in patients with relapsing-remitting forms of MS. Patients and methods. We studied 31 patients over the period between 1997 and 2002 and calculated the monthly and quarterly rate of incidence of outbreaks. The statistical evaluation of the results was performed by applying the Chi-squared test. Results. We observed a higher incidence of outbreaks in the summer months (more in June) and a lower incidence in winter (less in December), with statistically significant differences. Conclusions. In our patients, outbreaks of MS are related to seasonal variations, with a higher number in the warmer months and fewer in the colder months

Hemangioendotelioma epitelioide de pene / Epithelioid hemangioendothelioma of penis

Describimos un HE de pene en un varón de 64 años. Se trata de un tumor vascular de potencial maligno intermedio entre un hemangioma y un angiosarcoma de muy escasa aparición en esta localización. Su tratamiento comprende la extirpación amplia y la vigilancia una vez descartada la presencia de metástasis o multifocalidad. La histopatología es esencial en el diagnóstico

A case of EH of the penis in a sixtyfour-year-old patient is described. This is a rare –in this location- vascular tumor of borderline malignant potential between hemangioma and angiosarcoma. Local excision of the tumor with a cut-off of normal tissue and careful follow-up of the patient is the accepted procedure. Immunohistochemistry is essential for the diagnosis

Evolución temporal de TNF-a, VCAM-1, IL-4, IL-10, neopterina y CD-30 en pacientes tratados con interferón / Time evolution of TNF-alpha, VCAM-1, IL-4, IL-10, neopterin and CD-30 in patients treated with interferon

Introducción. El interferón (IFN) disminuye los brotes de la esclerosis múltiple (EM) y enlentece su evolución. El seguimiento de los enfermos se realiza empleando parámetros clínicos y de resonancia, al no disponer de marcadores biológicos que permitan conocer su eficacia. Objetivos. 1. Conocer el efecto del IFN sobre la concentración sérica de TNF-a, IL-4, IL-10, VCAM-1, neopterina y CD-30 en pacientes con EM; 2. Conocer la evolución temporal de esas modificaciones, y 3. Conocer la utilidad clínica de su determinación aislada. Pacientes y métodos. Estudiamos 19 pacientes con EM clínicamente estables y en tratamiento con IFN. Las muestras se obtuvieron cada tres meses durante dos años y medio, siempre inmediatamente antes de inyectar el fármaco. Las interleucinas se determinaron mediante el método ELISA. Resultados. Las concentraciones séricas de neopterina, CD-30 y VCAM-1 no se modificaron, el TNF-a sufrió oscilaciones independientes del estado clínico del enfermo y la IL-4 y la IL-10 tuvieron un pico sérico significativo a los 9-12 meses del tratamiento. Conclusiones. La existencia de un pico significativo de IL-4 e IL-10 entre los 6 y los 12 meses del tratamiento indica que el IFN consigue su posible efecto inmunomodulador después de varios meses, por lo que una mala respuesta clínica inicial no debe ser motivo de suspensión del fármaco. La determinación puntual de las concentraciones séricas de IL no es útil en el seguimiento de los pacientes tratados con IFN (AU)

Introduction. Interferon (IFN) diminishes the outbreaks of multiple sclerosis (MS) and slows down its progression. Follow-up of patients is performed using clinical and resonance imaging parameters, and no biological markers are available that allow us to determine its efficiency. Aims. 1. To discover the effects of IFN on the serum levels of TNF-alpha, IL-4, IL-10, VCAM-1, neopterin and CD-30 in patients with MS; 2. To determine how these modifications evolve over time; 3. To find out the clinical value of its determination in isolation. Patients and methods. We studied 19 patients with MS who were clinically stable and undergoing IFN therapy. Samples were obtained every 3 months over a 2.5 year period and always immediately before injecting the drug. The ELISA method was used to determine interleukins. Results. Serum levels of neopterin, CD-30 and VCAM-1 were not modified, TNF-alpha levels oscillated regardless of the clinical status of the patient and IL-4 and IL-10 had a significant serum peak at 9-12 months after beginning treatment. Conclusions. The existence of a significant IL-4 and IL-10 peak between 6 and 12 months of therapy indicates that IFN reaches its possible immunomodulatory effect after several months and, therefore, a poor initial clinical response must not be a reason for discontinuing medication. The specific determination of the serum levels of IL is not useful in following up patients treated with IFN (AU)

Experiencia del tratamiento con interferón B en la esclerosis múltiple en Galicia / Experience in the treatment of multiple of multiple sclerosis with interferón beta in Galicia

Objetivo. Analizar la experiencia en la práctica clínica diaria del tratamiento con interferón b (IFN b) en la esclerosis múltiple (EM) remitenterecidivante (RR) y secundaria progresiva (SP) en Galicia. Pacientes y métodos. Se analizaron los datos clínicos y demográficos de pacientes con EM RR y EM SP tratados con IFN b 1a y 1b entre 1995 y diciembre de 2000. Resultados. Se incluyeron 313 pacientes, con una media de edad de 38,2 años. Un total de 296 caso (94,6%) fueron EM clínicamente definidos y 17 (5,4%) fueron EM apoyados por laboratorio (criterios Poser); el 84,6% de los pacientes padecían EM RR y el 15,4%, EM SP. La duración media de la enfermedad antes del tratamiento fue 7,06 años. Se empleó Betaferón â en el 52,4% de los pacientes (115 EM RR y 47 EM SP), Avonex â en el 26% y Rebif â en el 21,6%. La tasa de brotes se redujo en un 68,8% para la EM RR en los pacientes tratados con Betaferón, en un 73,3% en los tratados con Avonex y en un 35,7% en los tratados con Rebif. El Betaferón redujo la tasa de brotes en un 50% para la EM SP. Durante el tratamiento, el EDSS global permaneció estable, y el 33% de los pacientes tratados con Betaferón, el 60,5% de los tratados con Avonex y el 54,5% de los tratados con Rebif permanecieron libres de brotes. El tratamiento se suspendió en el 12,9% de los pacientes tratados con Betaferón, el 6,2% de los tratados con Avonex, y el 3% de los tratados con Rebif, y las causas más frecuentes fueron el incremento de la discapacidad y el aumento de brotes. Conclusiones. Este estudio apoya el beneficio del tratamiento con IFN b en la EM RR y la EM SP en la práctica clínica diaria, pues promueve la reducción de los brotes, la tasa de brotes y la discapacidad, con una buena tolerancia global y una baja incidencia de efectos secundarios graves (AU)

Objective. To analyze the experience in daily clinical practice of interferonbeta (IFN b) treatment in relapsing remitting (RR) and secondary progressive (SP) multiple sclerosis (MS) in Galicia (Spain). Patients and methods. Patients with RRMS and SPMS treated with IFN b 1a and 1b between 1995 and December/2000, analyzing demographic and clinical data. Results. 313 patients were included, with a mean age of 38,2 years. A total of 296 patients (94,6%) were clinically defined MS and 17 (5,4%) were laboratory supported (Poser criteria); 84,6% of the patients were RR and 15,4% were SP. The mean duration of the disease prior to treatment was 7,06 years. Betaferon â was used in 52,4% patients (115 RRMS and 47 SPMS), Avonex â in 26% and Rebif â in 21,6%. Relapse rate was reduced in 68,8% for the RRMS for Betaferontreated patients, 73,3% for Avonex treated and 35,7% for ebiftreated patients. Betaferon reduced relapse rate in 50% for SPMS. The global EDSS remained stable during IFN b treatment. During treatment, 33% of Betaferon, 60,5% of Avonex and 54,5% of Rebiftreated patients remained relapsefree. Treatment was suspended in 12,9% of Betaferon, 6,2% of Avonex, and 3% Rebiftreated patients. The most frequent causes of treatment suspension were increase in disability and in relapse count. Conclusions. The present study supports the benefits of IFN b treatment in RR MS and SP MS in daily clinical practice, with reduction in relapses count and discapacity, good overall tolerance and low incidence of serious adverse sideeffects (AU)